Ellen van der Velden is
voedingsdeskundige en werkt op de medische afdeling op het
hoofdkantoor van Artsen zonder Grenzen in Amsterdam. Voor haar werk
reist ze regelmatig naar verschillende projecten. Zoals naar
Oezbekistan, waar de regionale gezondheidszorg na het uiteenvallen
van de Sovjet-Unie instortte. Hier heeft Artsen zonder Grenzen een
speciale kliniek voor de behandeling van multiresistente
tuberculosepatiënten. Voeding is een essentieel onderdeel van de
behandeling en uit de rapporten bleek dat de patiënten niet goed
aten. Het doel van Ellens bezoek was om te zien hoe dit verbeterd
kon worden.
Maandag 23 april 2007
Een vreemd gevoel maakt zich van me meester
als ik in Moskou land. Ik ben terug in Rusland, het land waar ik
(voor een andere organisatie) een jaar lang woonde en werkte, nu
zo'n 7 jaar geleden. Dit keer ben ik weliswaar alleen op doorreis,
maar het voelt goed om het Russisch om me heen te horen en de
teksten in cyrillisch alfabet te zien. Ik weet niet wat het is,
maar voel dat ik nog altijd van Rusland hou. Helemaal begrijpen doe
ik het niet, want al binnen een paar minuten word ik door een
aanzienlijk aantal mensen uitgesproken nors bejegend, en krijg ik
een diepe zucht in plaats van een 'sorry' van het meisje dat mij om
20.00 uur meedeelt dat ik geen diner meer kan bestellen. Tsja, ook
dat is deel van de cultuur hier...
Maar goed op doorreis dus, naar Oezbekistan.
Artsen zonder Grenzen heeft er in Nukus een groot project voor
mensen met een resistente vorm van tuberculose (tbc). Zij moeten
worden behandeld met tweedelijns medicijnen die zij gedurende zeer
lange tijd in heel hoge doses moeten gebruiken. Dat betekent twee
jaar ook bijwerkingen als misselijkheid, overgeven, depressie, en
slapeloosheid.
Om 21.30 heb ik alle tijdschriften die ik heb
meegebracht voor de teams in Tasjkent en Nukus twee keer gelezen en
ben ik blij dat ik richting de gate mag. Gate nummer 9, in
gedachten oefen ik mijn telkunsten. Ik kom tot 19, wat is ook weer
20 in het Russisch?
Het vliegtuig is
helemaal vol, maar toch gaat het boarden rustig. Kort na de start
komt de bemanning de tekortkoming van hun internationale luchthaven
compenseren. De kip kiev smaakt prima, maar dat zal ook door mijn
trek komen. Het is half 4 in de ochtend plaatselijke tijd als we
landen. Tegen de tijd dat ik met stempels en koffer buiten sta,
gloort het in het oosten. Een vriendelijke chauffeur haalt me af en
brengt me naar het gastenverblijf. Ik zet mijn koffer neer en
wankel naar het gereedstaande bed.
Dinsdag 24 april
Om half 11 piept mijn wekker met volle
overgave. Het is lang geleden dat het me zoveel moeite kostte
wakker te worden, maar uiteindelijk dwing ik mezelf op te staan.
Buiten schijnt de felle zon. Het is hier voorjaar, maar het is zo
warm, het voelt als zomer. Een tweede chauffeur haalt me op en
brengt me naar het kantoor. Daar allemaal blije en vrolijke
gezichten. Vooral als ik de meegebrachte stroopwafels op tafel zet.
Ik laat ze raden in wiens naam ik ze aanbied, en haast in koor
roept men "Micky!!" (de voormalige landencoördinator). De lunch is
vertrouwd: soep en heerlijke wortelsalade, met stroopwafels toe. En
als we klaar zijn krijgen we op de valreep ook nog een enorme
schaal zoete aardbeien.
In de middag
bespreek ik met de medisch coördinator wat zijn ideeën en
verwachtingen zijn wat mijn bezoek betreft. Ik ben hier tweeënhalve
week, niet lang, maar hopelijk lang genoeg om iets bij te kunnen
dragen aan het project. Dan is het alweer tijd voor de vlucht naar
Nukus. Met wat grapjes loodst de chauffeur mijn te zware koffer
langs de incheckbalie. De meegebrachte kaas en tijdschriften zijn
nogal zwaar. Gelukkig mogen ze mee zonder extra bijbetaling. Al
snel mogen we door naar het vliegtuig.
Helaas is er iets onduidelijks mis met het
vliegtuig en worden we in dezelfde vaart teruggebracht naar de
vertrekhal. De uitleg aan de twee aanwezige buitenlanders beperkt
zich tot "weet twentie minuts". Ik probeer het nog met mijn zes
woorden Russisch, maar de juffrouw rent er zo snel ze kan op haar
hoge hakken vandoor. Rustig plaatsnemen is het enige dat er op zit.
Ruim vijf uur later mogen we eindelijk naar het vliegtuig en het is
haast middernacht als we eindelijk in Nukus zijn. Het hele team is
al naar bed, twee leden komen in nachtgoed naar beneden om mij mijn
kamer te wijzen. We babbelen nog wat en gaan dan slapen.
Woensdag 25 april
Wakker worden valt niet mee deze ochtend. Het
is de derde nacht op rij dat ik kort slaap. Bovendien loopt mijn
lijf nog 3 uur achter bij de Oezbeekse tijd. Als mijn wekker gaat
zou ik in Nederland net aan mijn diepste slaap beginnen...
De ochtend is
een aaneenschakeling van introducties. Handjes schudden, namen
horen en diverse gesprekken met de relevante mensen op kantoor. In
het ziekenhuis hetzelfde lied. Vriendelijk lachend en begroetingen
mompelend baan ik me een weg naar de afdeling waar de patiënten
verblijven. Om besmetting te voorkomen, dragen alle stafleden
mondkapjes. Het zijn extra sterke waarvan wordt bijgehouden hoelang
ze zijn gedragen. Ze zien eruit als kleine snaveltjes; geen
gezicht, maar besmetting voorkomen is belangrijker. Verkleed als
Kwik, Kwek en Kwak gaan de verpleegkundige en onze gezamenlijke
tolk de afdeling op.
Daar aangekomen, is het grappige
stripverhaalgevoel gauw voorbij. Wat een droefenis om zulke zieke
mensen te zien. Mensen die graatmager zijn, mensen die met een
infuus in bed liggen, mensen met doffe blikken in de ogen. Het
enige dat hoop geeft is het feit dat de meeste patiënten buiten
zijn. Daar hebben zij blijkbaar de kracht voor, terwijl zij die op
de afdeling blijven dat duidelijk niet hebben. Toch bekruipt mij
een gevoel van paniek. Hoe moet ik deze mensen in hemelsnaam gaan
adviseren? Er zijn er bij voor wie ademhalen en eten tegelijkertijd
te zwaar lijkt...
Dan is het tijd voor de
maaltijd. Ik zie hoe de soep - die er overigens best lekker uitziet
- uit grote geëmailleerde emmers wordt geschept. Het beeld herken
ik uit het Russische ziekenhuis waar ik zeven jaar geleden werkte.
De patiënten eten de soep met meer smaak dan ik verwacht had.
Tijdens de tweede gang, aardappelpuree, zie ik echter langzaamaan
steeds meer mensen afhaken. En van puree houden de mensen hier wel.
Soms zijn er gerechten waar de meesten niet eens aan
beginnen...
Na de lunch op de afdeling gaan ook wij eten.
Ik word vanuit een kleine 120 ooghoeken bekeken, totdat de arts van
ons project mij officieel voorstelt in een korte speech. Ik krijg
een applausje ter begroeting. Ik kan best tegen wat belangstelling,
maar hier word ik verlegen van.
's Middags bespreek ik met de dieetzuster wat
de patiënten gedurende de dag exact krijgen. Op mijn computer reken
ik uit hoeveel voedingsstoffen daar zo'n beetje inzitten. Het
resultaat valt me bepaald niet tegen, al is het calorisch aan de
lage kant. Geen wonder dat de mensen niet aankomen tijdens hun
behandeling. Gelukkig heb ik nog twee weken om na te denken over
hoe het gat te dichten.
Donderdag 26 en vrijdag 27 april
Vrijdag en zaterdag breng ik vooral door in
het ziekenhuis. In de ochtend overleg met diverse relevante
personen en ’s middags naar de afdeling. Ik praat met de koks,
sommige artsen en vooral veel met patiënten. We ontmoeten de meeste
patiënten in de tuin voor het ziekenhuis. Omdat er een zacht windje
waait, mogen onze mondkapjes af en kunnen we iets vrijer praten. En
vrij zijn ze deze mensen, niet alleen naar ons, maar ook naar
elkaar. Tijdens hun maandenlange behandeling leren ze elkaar van
haver tot gort kennen, vooral ook omdat ze samen de behandeling met
al haar bijwerkingen doormaken. Geheimen lijken ze dan ook niet
voor elkaar te hebben.
Als we proberen om een op een met mensen te praten,
merken we dat dit helemaal niet gaat. De dame die we aanspreken,
schrikt zichtbaar als we bij haar komen zitten. Gelukkig voor haar
komen direct uit alle hoeken andere patiënten naar ons toe. Zo
kunnen zij goed horen wat we allemaal bespreken. De dame in kwestie
lijkt van de belangstelling juist te ontspannen. Privacy is
duidelijk minder belangrijk hier dan in Nederland.
De verhalen van sommige patiënten liegen er
niet om. Velen zijn al zeer lange tijd ziek en gedurende vele
maanden soms inadequaat en veelal zeer onplezierig behandeld. Het
ziekenhuis heeft de reputatie dat je er alleen naar toe gaat om te
overlijden. Aan tbc kleeft hier een enorm stigma. Vele mensen
geloven dat het ongeneeslijk is en dientengevolge worden de
patiënten als melaatsen behandeld…
Arme mensen hebben vaker tbc dan rijke (dat
heeft te maken met leefomstandigheden, voeding etc.) en veel
patiënten hebben de maanden voordat ze opgenomen worden slecht
gegeten. Sommigen koken maar één keer per dag en eten dan gedurende
de dag een paar keer van dezelfde maaltijd. Fruit en groenten
gebruiken ze maar mondjesmaat en vlees is een luxe die menigeen
zich maar één keer per week kan veroorloven.
In het ziekenhuis is het eten een stuk beter.
Elke dag drie maaltijden, diverse tussendoortjes en daarbij
dagelijks vers fruit. Toch roemen de patiënten het eten niet. Ik
krijg een stortvloed van klachten over me heen. De een lust geen
boekweit, de ander geen erwten, de derde geen wortel de vierde… Ik
hoor het allemaal aan en wacht mijn beurt af. 'Hoe is het eten op
zondag?', vraag ik. Op zondag eten alle patiënten de hele maaltijd
met smaak op, dat vertellen ze met graagte. Dat is namelijk de dag
dat ze geen medicijnen gebruiken. Het duurt even, maar dan hebben
de patiënten zelf door wat ze zeggen: op zondag eten ze goed, omdat
ze geen last van bijwerkingen van de medicijnen hebben.
Op alle andere dagen moeten ze zich na het
ontbijt melden bij de verpleegkundige om onder haar toeziend (lees:
controlerend) oog hun medicijnen in te nemen. De uren daarna worden
beheerst door ademhalen en proberen niet over te geven. Pas
gedurende de tweede helft van de dag komen ze langzaam een beetje
bij. Het is erg logisch dat ze dan bij de lunch geen zin hebben om
te eten. Hun klachten over de verschillende gerechten zeggen dan
ook niets over de kwaliteit van het eten, maar alles over hoe zij
zich voelen.
Zaterdag 28 en zondag 29 april
Dit lijkt warempel wel een echt weekend! Op zaterdag naar
de markt en op zondag naar het museum en na afloop een ijsje eten
op een terras. Dit is goed toeven hier. Voor de tijd van het jaar
is het al erg warm hier, hoewel het tegelijkertijd enorm scheelt
van dag tot dag. De zondag is een haast zomerse dag, waar ik volop
van geniet. Het plaatselijke museum is prachtig met veel
archeologische vondsten van alle verschillende koninkrijken die er
in de loop der eeuwen zijn geweest, prachtige kledingstukken van
allerlei volken en vooral heel, heel veel schilderijen.
’s Avonds gaan we eten in een lokaal
restaurant. Ik moet als voedingsdeskundige immers toch weten hoe
het lokale eten smaakt. De patiënten hebben me verteld dat ze van
alles vooral 'manti' missen van thuis, en na vanavond begrijp ik
waarom. Ik vind de deegkussentjes gevuld met vlees ook erg lekker.
Het is een soort ravioli, maar dan hele grote. Na vier stuks kan ik
geen pap meer zeggen.
Dinsdag 1 mei
Het voordeel van een kort bezoek is dat er
elke dag iets nieuws gebeurt. Vandaag ben ik in de polikliniek
middenin de stad waar ambulante patiënten (zij wonen thuis en zijn
niet meer besmettelijk) dagelijks komen voor hun medicijnen. De
behandeling is zo zwaar dat zonder intensieve controle geen mens de
behandeling 100% zou volgen. En dat is wel nodig als je wilt
genezen zonder tegen nog meer middelen resistent te worden. Ondanks
het feit dat niemand hier bacillen zou moeten kunnen uithoesten,
dragen we voor de zekerheid toch een mond-neus-masker.
Het is een bijzondere dag vandaag, want een
van de patiënten heeft haar behandeling volbracht. Er is een grote
taart voor alle patiënten en de ex-patiënte krijgt toespraken en
bloemen. Als een van de medepatiënten het woord neemt, haar
feliciteert en vervolgens wenst dat alle aanwezigen hun behandeling
even succesvol mogen afsluiten, ben ik lang niet de enige bij wie
de tranen achter de ogen branden. Wat een pijn straalt er van de
gezichten van de patiënten. Elke dag, maandenlang, een handvol
pillen waar je zo ziek van wordt dat sommigen het beschrijven als
doodgaan.
Sommige mensen treuzelen eindeloos met het
innemen van de pillen die de meeste bijwerkingen geven. De smaak
van de pillen is niet wat hen tegenhoudt, maar de wetenschap dat ze
de eerstvolgende uren zo ziek als een hond zullen zijn. Om nog maar
te zwijgen over de slapeloosheid, de (permanente) doofheid, het
horen van stemmen en diepe depressies die bij veel patiënten als
bijwerking optreden. Maar onze heldin van vandaag heeft het
allemaal achter zich. Ze zegt bemoedigend dat ze zich nu al haast
niet meer kan herinneren hoe ziek ze is geweest en wenst iedereen
een succesvolle behandeling toe.
's Middags heb ik een afspraak met de artsen
gepland. Ik ben goed voorbereid maar toch een beetje zenuwachtig.
Ik heb een presentatie gemaakt van mijn bevindingen waarvan de
belangrijkste is dat ik statistisch heb bewezen dat de magere
mensen gedurende de behandeling in veel grotere getale overlijden
dan de dikkere. Ook doen de magere mensen er veel langer over om
hun 'open' tbc te bedwingen en te komen tot de niet meer
infectueuze 'gesloten' vorm. Daardoor moeten ze veel langer
opgenomen blijven en kunnen we in totaal minder mensen behandelen.
De dokters reageren geschokt op deze harde feiten. Gezamenlijk
bespreken we een aantal mogelijke actiepunten.
Terug op kantoor blijkt het betaaldag voor de
nationale staf. Iedereen is wat teleurgesteld als blijkt dat
salaris in briefjes van 100 wordt uitbetaald; niet iedereen heeft
een tas bij zich die groot genoeg is om de stapels bankbiljetten
mee te nemen. Betaaldag is traditioneel een uitgaansdag voor de
feestvierders onder het personeel hier. We kiezen een leuke
bar/restaurant/disco uit en eten, drinken en dansen de hele avond.
Deze avond is leuker dan een soortgelijk feestje vrijdag (toen was
het begin van het weekend de aanleiding). Die avond heeft vooral
indruk gemaakt door het enorme drinktempo. Vanavond dansen we
vooral en heb ik veel meer lol dan toen.
Woensdag 2 mei
Het project in Nukus omvat twee ziekenhuizen, een
polikliniek en een goed uitgerust laboratorium. In het gebied
rondom de stad zijn bovendien diverse poliklinieken gevestigd zodat
mensen, nadat ze niet meer infectueus zijn, thuis verder kunnen
worden behandeld. Ze komen dan 6 dagen per week naar de
dichtstbijzijnde polikliniek. Vandaag zijn we op de polikliniek van
Chimbay, een zo mogelijk nog troostelozer stadje dan Nukus waar
ruim twintig van onze patiënten wonen. De kliniek draait goed en de
meeste patiënten zijn aan de beterende hand. Ik spreek met een man
die behalve tbc ook diabetes heeft. Hij heeft wat vragen en ik leer
ook het een en ander van hem. Het enige 'probleemgeval' in Chimbay
is een vrouw die al diverse keren het programma heeft weten te
ontglippen. We besluiten haar op te zoeken en rijden met een van
onze medewerkers naar de buitenwijk waar ze woont.
De muur die de tuin omgeeft, ziet er goed
onderhouden uit. 'Een middenklasse gezin,' denk ik. We zijn nog
niet eens via de tuin naar het huis gelopen en ik stel mijn oordeel
al bij. Wat een armoe. De deur valt bij het opendoen haast uit
elkaar en eenmaal binnen, moet ik eerst mijn ogen laten wennen aan
het donker. Het ruikt een beetje muf, haast schimmelig. We doen
onze mondkapjes voor en lopen verder het huis in. In de derde kamer
ligt op een dun matrasje een sterk vermagerde vrouw die moeizaam
ademt. Zodra we de kamer inkomen, komt haar 83-jaar oude vader op
een drafje achter ons aan. Haar 16-jarige zoon is niet thuis, hij
gaat naar school. Het gesprek verloopt moeizaam, het is steeds de
vader die het woord doet. Zijn ruim 40-jarige dochter lijkt niet in
staat meer te doen dan af en toe afwerende gebaren te maken.
Stukje bij beetje
construeren we de situatie. De dochter is al jaren ziek en heeft
diverse behandelingen voor tbc ondergaan. Ze heeft een resistente
vorm van tbc (of heeft die gekregen door een slecht uitgevoerde
behandeling) en daardoor is geen van die behandelingen succesvol
geweest. De vader blijkt bovendien vooral bezorgd hoe hij op zijn
leeftijd moet overleven zonder dat zijn dochter voor hem kookt.
Zijn andere kinderen (van wie er een zelfs in een ander deel van
hetzelfde huis woont) willen niets met hem te maken hebben en door
zijn haast tirannieke opstelling kan ik me daar wel iets bij
voorstellen.
De zieke dochter lijkt een willoos slachtoffer
wiens sterk ontwikkelde dienstbaarheid haar drang om te leven
ondermijnt. Deze vrouw is langzaam aan het overlijden, maar noch
zijzelf noch haar vader lijken daar enig belang aan te hechten. Ik
kan de woede en machteloosheid die ik voel slechts met moeite
onderdrukken. Een uur later zit er echter niets anders op dan
onverrichter zake te vertrekken. We besluiten een plaatselijke arts
morgen een laatste poging te laten ondernemen.
In de middag heb ik een vergadering met de
verpleegkundigen. We bespreken dezelfde schokkende feiten als
gisteren en komen tot dezelfde conclusies. Als de patiënten het
eten immers niet willen eten op het moment dat het wordt
aangeboden, lijkt de makkelijkste oplossing het eten op andere
momenten aan te bieden. We komen overeen dat rond lunchtijd alleen
soep en pas om drie uur de warme maaltijd aangeboden wordt. De
snack die normaal gesproken met graagte wordt verorberd om drie
uur, zal om negen uur 's avonds vast en zeker ook goed smaken. Ook
het keukenpersoneel is blij met het voorstel; hun werk wordt beter
verdeeld over de dag en hopelijk krijgen zij meer eer van hun werk
als de patiënten beter gaan eten.
Voor de mensen die erg mager zijn adviseer ik
bijvoeding. Van de opties lijkt plumpy'nut, een speciaal
energierijke soort pindakaaspasta, de beste. Het is geopend
houdbaar zonder koeling en wordt bovendien door de patiënten zeer
gewaardeerd. Dat weten we uit een kleine steekproef die is gedaan
met een doos verdwaalde plumpy'nut een paar maanden geleden. Het
geeft een goed gevoel de artsen, verpleegkundigen en koks op één
lijn te hebben. Het stemt me minder vrolijk dat het doorvoeren van
deze maatregelen niet door mij gedaan zal worden. Tsja, dat is het
lot van de adviseur. Ik mag goede ideeën bedenken, anderen gaan
ermee aan de haal.
Er is overigens goed nieuws uit Chimbay. De
vrouw heeft ingestemd met een poliklinische behandeling. Ze bleek -
meer nog dan voor haar vader - bang voor de bijwerkingen van de
medicatie. Ze zal nu worden behandeld met de laagst mogelijke dosis
in de hoop de bijwerkingen te beperken.
Donderdag 3 en vrijdag 4 mei
De laatste dagen breng ik door op de laatste
onderdelen van het programma die ik nog niet heb gezien: de
afdeling met half-resistente tbc-patiënten, het laboratorium en de
gezondheidsvoorlichters. De laatste doen onder meer huisbezoeken
bij families van opgenomen patiënten om hen ook bij de behandeling
te betrekken. Er kleeft een enorm stigma aan tbc. Dat is eigenlijk
altijd zo met ziekten waarvan de massa denkt te weten dat je er aan
doodgaat. Vergelijk het bijvoorbeeld maar met kanker in de jaren
'70 en '80 in Nederland. De familieleden die wij bezoeken zijn
echter vol lof over ons ziekenhuis. Ze zijn natuurlijk wel bezorgd
om hun eigen gezondheid. Ze zijn immers in nauw contact geweest met
de patiënt en hebben heel waarschijnlijk de bacillen ingeademd.
Gelukkig is het zo dat van iedereen die besmet is met tbc
(wereldwijd zo'n 30% van de mensen!!) slechts een klein deel de
ziekte ook echt krijgt. Bij de meeste mensen blijft het
immuunsysteem de ziekte goed de baas. Gezond eten, lichaamsbeweging
en niet roken zijn de belangrijkste preventieve acties.
De families die we bezoeken hebben al een
lange geschiedenis met tbc doorlopen. De meeste patiënten zijn al
eerder onder behandeling geweest. Een vader van een opgenomen man
heeft bovendien zelf tbc gehad. En aan zijn hoest te oordelen, is
het heel waarschijnlijk dat die niet volledig genezen is. Hij
vertelt de meest vreselijke verhalen over zijn behandeling. Over
hoe collega-patiënten hun medicijnen doorverkochten om zo geld te
genereren voor sterke drank. En over hoe artsen zich al bij het
begin van de behandeling proberen in te dekken tegen mogelijke
slechte behandelresultaten. Ook vertelt hij eerlijk over de angst
die hij had toen zijn zoon naar ons ziekenhuis ging. Een buurmeisje
is er ooit, kort na haar opname, overleden. Inmiddels weet hij
echter dat er, mede door de komst van Artsen zonder Grenzen, veel
is veranderd.
Zaterdag 5 mei
Het is ochtend. Nog
vier dagen voordat ik terugvlieg. Dit wordt mijn schema:
Zaterdag 5 en zondag 6 mei
Uitslapen en in de tuin zitten
Verjaardag hoofdverpleegkundige
Aankomst projectcoördinator en medisch
coördinator
Bezoek aan Tafelberg en begraafplaats heilige
Sultan
Maandag 7 mei
Overleg met medisch coördinator en
projectcoördinator
Dinsdag 8 mei
Vlucht naar Tasjkent
Bezoek aan fabriek waar bijvoedingsproduct
gemaakt wordt
Vlucht naar Amsterdam.
Terug in Nederland
De terugvlucht verloopt zonder problemen, al
slaap ik niet veel op de nachtvlucht van Tashkent via Moskou naar
Amsterdam. Van de adviseurs wordt verwacht dat zij indien ze voor
12 uur landen ’s middags al gewoon naar kantoor komen. Ik land om
kwart over twaalf en grijp dat met graagte aan als excuus om de
middag vrij te kunnen nemen. Ik voel me belabberd na de vlucht en
heb nog geen korstje brood in huis.
De volgende dag op kantoor bespreek ik mijn
bevindingen. Dit project is niet te vergelijken met enig ander
project van Artsen zonder Grenzen en ik heb dan ook een aantal
uitgebreide presentaties voorbereid. We maken afspraken om met
relevante groepen mensen bij elkaar te gaan zitten en ik leg uit
wat ik heb gedaan. De ene presentatie gaat makkelijker dan de
andere, vooral van de collega’s op de Public Health afdeling (onze
medische afdeling, meest artsen en andere ervaren medische
professionals) krijg ik een flink aantal kritische vragen. Niet
erg, want mijn conclusies worden er scherper en beter van. In de
komende weken zal ik samen met de medisch coördinator een plan
opstellen om de introductie van plumpy’nut goed te monitoren.
Hopelijk kunnen we dan binnen een paar maanden de positieve impact
van onze activiteiten bewijzen.